Home Kontakt Mapa
Općenito
O društvu
Pravni akti
Iz rada društva
Obrub dole

PRIJAVNI OBRAZAC

Prije popunjavanja ovog obrasca potrebno je uplatiti godišnju članarinu za HDOD-HLZ u iznosu od 100 kn na žiro račun društva IBAN: HR7423600001101214818 s pozivom na broj 268-345-2.

Uplatom nakon 31. listopada tekuće godine podmiruje se članarina za iduću godinu.

Kopiju ili skenirani primjerak uplatnice pošaljite faksom na 052/702-204 ili e-mailom na tajnik@hdod.net, a zatim pažljivo ispunite obrazac niže. Polja označena zvjezdicom su obavezna. Nepotpuni i pogrešno ispunjeni obrasci smatrat će se nevažećima.
~~~ Osobni podaci i kontakt ~~~

Ime: * Prezime: *


OIB: * Datum rođenja: *


Ulica: * Grad/Mjesto: *


Poštanski broj: * Telefon: *


E-mail:


~~~ Stručni, znanstveni i nastavni stupanj ~~~

Fakultet: * Godina diplomiranja: *


Specijalist obiteljske medicine: Da Ne Godina specijaliziranja: *


Godina stjecanja primarijata: Godina stjecanja magisterija:


Godina stjecanja doktorata: Nastavni stupanj i godina:


Radno mjesto:


~~~ Podaci o uplati članarine ~~~

Datum uplate članarine: *

 


   
Upišite svoje ime Upišite svoje prezime Ne znate svoj OIB?
Saznajte ga ovdje
Upišite datum rođenja,
npr. 5.5.1975.
Upišite ulicu i kućni broj Upišite grad/mjesto stanovanja Upišite poštanski broj Pozivni broj odvojite kosom crtom,
npr. 01/555555
Upišite Vaš E-mail npr. Medicinski fakultet u Zagrebu Upišite godinu
završetka studija
Upišite godinu završetka
specijalizacije
Upišite godinu
stjecanja naziva
primarijus
Upišite godinu
stjecanja naziva
magistar znanosti
Upišite godinu
stjecanja naziva
doktor znanosti
Upišite stupanj i
godinu stjecanja
nastavnog stupnja,
npr. Docent 2007
Upišite trenutno mjesto rada Upišite datum uplate članarine,
npr. 17.10.2015.
* Ovo polje je obavezno! * Polje smije sadržavati samo brojeve.
Molimo ispravite unos!
* Polje smije sadržavati samo slova i razmak.
Molimo ispravite unos!
* Uneseni OIB je prekratak. Molimo ispravite unos! * Uneseni broj ne postoji u RH. Molimo ispravite unos! * Broj nije u ispravnom formatu. Molimo ispravite unos! * Uneseni predbroj ne postoji. Molimo ispravite unos! * Dozvoljeni raspon je 1945 - 2014
Molimo ispravite unos!
* Uneseni E-mail nije valjan. Molimo ispravite unos! * Datum je potrebno unijeti u formatu dd.mm.gggg.
Jeste li unijeli sve točke? Molimo ispravite unos!
* Pogrešno ste unijeli dan. Molimo ispravite unos! * Uneseni mjesec nema 31 dan. Molimo ispravite unos! * Pogrešno ste unijeli mjesec. Molimo ispravite unos! * Godina nije prijestupna. Veljača nema 29 dana.
Molimo ispravite unos!
* Veljača nema toliko dana. Molimo ispravite unos! * Dozvoljeni raspon je 1.1.1913. - 31.12.1990.
Molimo ispravite unos!
* Dozvoljeni raspon je 1.1.2014. - danas.
Molimo ispravite unos!